sâmbătă, 20 iunie 2015

Intrebari si raspunsuri despre herpesul genital

Herpesul genital este o afectiune foarte frecventa, despre care se vorbeste destul de putin. Voi incerca sa adresez cateva nelamuriri pe care le-ar putea avea pacientii in legatura cu acesta.

Din pacate conversatia intre medic si pacient in legatura cu aceasta afectiune este de cele mai multe ori inadecvata, fapt care se datoreaza mai multor factori: pacientul este poate luat prin surprindere de diagnostic si nici macar nu stie de unde sa inceapa discutia si care sunt intrebarile pertinente, poate exista o anumita rusine, asociata cu toate infectiile cu transmitere sexuala, aceste subiecte necesita mai mult timp decat se aloca de obicei unui singur pacient la o consultatie sau medicul poate fi reticent sa raspunda la anumite intrebari daca nu este foarte la zi cu tema respectiva. Este destul de frustrant si pentru medici sa discute despre afectiuni pentru care nu avem un tratament eficient.

 Ce cauzeaza herpesul genital?
Atat virusul herpes simplex tip 2 (HSV-2) cat si tip 1 (HSV-1). Acesta din urma cauzeaza leziunile de herpes de la nivelul fetei, peste 90% din populatie fiind infectata, dar uneori el se localizeaza si in regiunea genitala.

 Cat este de frecvent?
Unul din patru adulti este infectat cu herpes genital, dar majoritatea nu o stiu. Nu inseamna ca o persoana este mai promiscua daca este infectata, aceste virusuri putand fi achizitionate dupa un singur contact sexual sau doar dupa sexul oral. Datorita particularitatilor anatomice, femeile sunt mai predispuse sa contracteze aceasta infectie, lucru valabil de altfel pentru toate BTS-urile (viata nu e dreapta si biologia nu e o democratie). De asemenea statutul social nu este predictiv pentru aceasta infectie.

 Cum se manifesta?
Prin aparitia mai multor vezicule mici, grupate impreuna, in regiunea genitala sau perigenitala. Persoana poate sa simta durere, arsura, mancarime, furnicaturi. Ele se vindeca in 6-10 zile.

Ce analize trebuie sa fac?
Pentru a stabili daca sunteti infectat se dozeaza anticorpii IgG anti HSV-1 si 2. Unii medici vor doza si IgM. Din pacate constelatia de anticorpi nu ne lamureste cat este de veche infectia si doar orienteaza in unele cazuri daca este sau nu activa. Uneori anticorpii vor fi negativi si in prezenta unui aspect clinic sugestiv vor trebui repetati.
Pentru ca lucrurile sa fie si mai complicate, poate aparea si un fenomen de seroreversie, adica anticorpii devin nedetectabili dupa o perioada, mai ales daca infectia este veche, desi virusul nu dispare din organism.
Pentru a stabili ca o anumita leziune este cauzata de unul din virusurile herpetice trebuie determinat ADN-ul viral prin PCR pe o proba recoltata direct din leziune. Aceasta este o analiza relativ scumpa, care se cere cam rar la noi, dar se poate efectua.
Deci doar pentru ca aveti o leziune in zona genitala si stiti ca sunteti infectat cu HSV-2 de exemplu, nu inseamna automat ca acea leziune se datoreaza herpesului, pentru a afirma asta cu certitudine trebuie facut PCR din leziune. In practica, daca aspectul clinic este tipic, ne multumim cu atat, dar tineti minte ca orice persoana infectata cu herpes genital are "dreptul" si la leziuni de alte cauze (alte BTS-uri sau alte afectiuni).

 Pot scapa de el?
Odata infectat cu aceste virusuri, ele raman permanent in organism si vor reaparea sub forma de  recurente simptomatice sau eliminare virala asimptomatica. HSV-1 are recurente foarte rar dupa primul an de infectie, in timp ce HSV-2 poate reaparea chiar lunar. Vestea buna este ca in timp recurentele devin tot mai rare.

Care sunt sansele sa-mi infectez partenerul/partenera?
Desi cei infectati nu sunt contagiosi tot timpul, din cauza existentei eliminarii virale asimptomatice, nu pot fi niciodata siguri cand nu sunt contagiosi. Se pare ca majoritatea cazurilor de transmisie au loc in aceste conditii, adica atunci cand partenerul nu are nici un simptom. Din nefericire si cei care nu au avut niciodata simptome, deci nu stiu ca sunt infectati, elimina virusul la fel de frecvent ca si cei care au recurente lunare, pe perioade care variaza intre 10-40% din zile in functie de vechimea infectiei.

 Daca stiu ca il am, trebuie sa-mi informez partenerul/partenera?
Studiile au aratat ca atunci cand ambii parteneri stiu ca ar putea fi serodiscordanti, riscul de transmisie este mult scazut in interiorul cuplului, fenomen explicat probabil prin folosirea prezervativului, abstinentei selective in timpul recurentelor sau tratamentului antiviral supresor.

Se poate lua de pe colacul de toaleta/ prosoape/ cada de baie/ piscina?
Teoretic da, practic ba. Virusul este foarte sensibil si moare in cateva secunde in afara corpului uman Ar trebui deci imaginate niste scenarii extrem de improbabile.

Cand/ de la cine l-am luat?
De obicei nu se poate stabili momentul infectiei. Putem afirma cu o oarecare certitudine ca infectia este noua daca PCR din leziune este pozitiv si anticorpii sunt negativi.
Este posibil ca pacientul sau partenerul/partenera sa aiba aceasta infectie de mult timp si doar recent sa o fi transmis. Nu este necesar sa provina din afara cuplului.

 Protejeaza prezervativul de aceasta infectie?
Din pacate prezervativele nu elimina riscul de transmisie a HSV, dar il reduc cam cu 30 pana la 50%.

 Exista tratament?
DA. Exista antivirale care reduc frecventa si durata recurentelor sau chiar le opresc cu totul si reduc sansele de transmitere, ele insa nu pot elimina virusul din organism. In cadrul cuplurilor discordante pentru aceasta infectie, sansa de transmitere a virusului partenerului sanatos scade cu 50% daca partenerul infectat se afla sub tratament antiviral supresor. Utilizarea prezervativului scade si mai mult sansa de infectie.
Este important faptul ca medicamentele care inhiba replicarea virusurilor HSV sunt sigure si lipsite de efecte adverse pe termen lung, ele se activeaza doar in prezenta virusului, nu necesita efectuarea analizelor de laborator, cu exceptia persoanelor cu insuficienta renala, in cazul acesta dozele trebuind uneori adaptate.

 Oh, oh, deci pot fi infectat si sa nu o stiu. Trebuie sa ma testez?
Testarea este utila in mod deosebit pentru partenerii celor care se stiu infectati, pentru ca un cuplu care se credea discordant pentru infectie, poate descoperi ca de fapt nu este si nu trebuie sa isi mai faca griji in legatura cu transmiterea infectiei partenerului/partenerei.
Merita de asemenea sa stiti cu care virus sunteti infectat. Cei care au HSV-1 pot achizitiona si HSV-2, in timp ce aceia infectati cu HSV-2 sunt protejati de achizitionarea HSV-1 in sfera genitala.
HSV-1 se transmite de cele mai multe ori prin contact orogenital, aceasta putand fi o explicatie de achizitionare a virusului in cuplurile fidele.

 Sunt gravida si am herpes genital. Ce sa fac?
Depinde daca aveti recurente sau cand ati achizitionat infectia. Daca este mai veche de 3 luni inainte de momentul nasterii si nu aveti recurente, sansa sa apara probleme la nou nascut este mica. Pe de alta parte, daca recurentele sunt frecvente, infectia este recenta sau exista leziuni active in momentul nasterii se recomanda profilaxie cu aciclovir sau valaciclovir si eventual cezariana.

 Care sunt consecintele pe termen lung ale infectiei?
Nu exista consecinte negative cu exceptia posibilitati transmiterii de la mama la nou nascut. In plus prezenta  herpesului genital creste atat riscul achizitionarii altor infectii cu transmitere sexuala in cazul expunerii la acestea, bineinteles, cat si al transmiterii in caz ca persoana este coinfectata.

vineri, 19 iunie 2015

Atentie la solar!

Melanomul este al doilea cancer ca frecventa la adultii intre 25 si 49 de ani, in timp ce cancerele de piele altele decat melanomul (in principal carcinomul bazocelular si spinocelular) sunt cele mai frecvente cancere la persoanele de rasa alba, dar de obicei nu se regasesc in statistici fiind neraportabile sau subraportate si avand o mortalitate mult mai redusa.
Prinicpalul factor de risc modificabil pentru cancerul de piele este expunerea la radiatia ultravioleta, avand importanta atat expunerea cumulativa cat si cea episodica.

Pe pachetele de tigari avem nenumarate avertismente in legatura cu riscurile la care se expun fumatorii.
Chiar si pe cremele fotoprotectoare (serioase) scrie ca expunerea la soare nu este indicata nici daca folosesti produsul din interior.

Ce "avertizari" gasim la solar?

1. Iradierea UV ajuta la sintetizarea vitaminei D
 Este adevarat - peste 90% din vitamina D se sintetizeaza in organism sub actiunea soarelui asupra pielii, dar studiile existente au aratat ca utilizarea normala a cremelor fotoprotectoare nu a modificat semnificativ nivelele de vitamina D si in nici un caz nu a indus deficiente. Deci o expunere normala, de zi cu zi, chiar in cazul in care folositi mereu fotoprotectie (ceea ce nu multa lume face) va va procura toata vitamina D de care aveti nevoie. Nu e cazul sa va cresteti riscul de cancer pentru asta. Daca intr-adevar considerati ca aveti nevoie de mai mult, luati un supliment.
Este ironic ca desi aceasta este una din pretentiile principale ale saloanelor de bronzat, radiatia folosita este preponderent UVA si se tinde spre emisii minime de UVB, acestea fiind cele care stimuleaza sinteza vitaminei D si sunt responsabile mai frecvent de arsurile solare.

 2. Intareste sistemul imunitar
Aceasta e una din cele mai ciudate afirmatii pe care o auzim destul de des. Adevarul este ca radiatiile ultraviolete au efect imunosupresor, ele pot duce la reactivarea herpesului, scad apararea impotriva infectiilor, reduc si inhiba anumite celule care au rol in apararea impotriva cancerului.

3. Are efect antidepresiv.
Expunerea la radiatia UV declanseaza o eliberare de endorfine, care poate merge pana la a produce dependenta in randurile utilizatorilor de solare (conform criteriilor DSM IV).

Solarul va prajeste cu o doza de radiatii UV de 2-3 ori mai mare decat cea de la ecuator la amiaza, in plin soare. In plus, mai putin de 50% din suprafata pielii este de obicei descoperita in timpul activitatilor in aer liber, fata de 95-100% cand se utilizeaza solarul, ceea ce inseamna ca doza de UV este si mai mare.
O piele bronzata, desi considerata de multi ca un semn de sanatate, este o piele ranita, lezata, care incearca sa se apere. Singurul lucru de care reuseste sa se apere partial este arsura solara, dar nu se va putea apara in viitor de cancerul de piele.
Exista studii care demonstreaza ca expunerea moderata la soare se asociaza cu risc scazut pentru diverse patologii si pentru longevitate crescuta, dar aceleasi studii nu gasesc nici un beneficiu pentru bronzarea la solar, aceasta fiind asociata cu mortalitate crescuta.

Incidenta melanomului, cel mai periculos cancer de piele, este in crestere si  probabil ca cel putin o parte din acest trend se datoreaza utilizarii solarelor, in special de catre femei. Conform datelor SEER incidenta melanomului la fetele si femeile intre 15 si 39 de ani a crescut cu 3,6% pe an intre 1992 si 2006, comparativ cu barbatii, pentru care a crescut cu doar 2% pe an in aceeasi perioada. Stim cu totii cine alcatuieste clientela principala a saloanelor de bronzat.
Riscul de melanom creste cu 37% pentru cei care au folosit solarul mai putin de 10 ori, pana la 272% pentru cei care au fost de peste 100 de ori la solar, fata ce cei care nu au fost niciodata la solar. Cu cat persoana care se bronzeaza este mai tanara (<35 de ani), cu atat se expune unui risc mai mare.

Asa ca OK, mergeti la solar, dormiti pe plaja de dimineata pana seara sa fiti odihniti pentru noptile in discoteci, vom mai povesti oricum peste cativa ani, cand nu mai ajunge pielea si finantele pentru creme depigmentante, antirid, lasere, IPL, excizii de carcinoame si reconstructii, ca sa nu mai spun de altele mai rele.
Fiecare alege pentru sine, dar cel mai bine ar fi sa o facem in cunostinta de cauza. Si in nici un caz nu va expuneti copii la soare - pentru asta sunt toate picaturile alea de Vigantol.

vineri, 12 iunie 2015

Despre capuse

Ce mai sunt si capusele astea?


In Europa, capusele importante din punct de vedere medical sunt Ixodes ricinus si Ixodes persulcatus. Acestea pot transmite numerosi agenti patogeni - virusuri, bacterii, protozoare, nematode - cele mai raspandite fiind Borreliile.

Capusele prefera tipuri de vegetatie in care este mentinuta o umiditate mare, cum sunt padurile de foioase, dar ele traiesc si in pesteri, cuiburi de animale, zone urbane si suburbane, in curti si gradini cu iarba deasa, inalta, sau acoperite de funze, care le confera protectie impotriva frigului, vantului si deshidratarii si creeaza un microclimat relativ stabil pe parcursul anului, cu umiditate crescuta.

Capusele pot supravietui peste 3 ani, in functie de clima. Ele isi petrec majoritatea timpului pe pamant, unde trec prin mai multe faze de metamorfoza, depun oua sau hiberneaza. Ele nu se hranesc cu seva plantelor. Au nevoie de o masa de sange pentru a trece in urmatorul stadiu de dezvoltare si pentru reproducere in stadiul de adult. De multe ori agentii patogeni achizitionati in stadiul de larva sunt transmisi urmatorului stadiu de viata (fenomen numit transmisie trans-stadiala).

I. ricinus se hraneste de trei ori pe trei gazde diferite, pe care ramane doar cat timp suge sange, apoi se detaseaza si cade pe pamant. Larvele, cu sase picioare, se hranesc, naparlesc si se transforma in nimfe, cu opt picioare, care se hranesc din nou pe o alta gazda, se detaseaza, naparlesc si se transforma in adult. Femela adulta se ataseaza din nou, se imperecheaza si se hraneste, apoi cade pe pamant si depune in jur de 3000 de oua.

Capusele au diferite moduri de a gasi gazdele. Ele se strang pe marginea potecilor, se urca pe vegetatie pana la inaltimi de 1,5m si asteapta ca un animal sa treaca pe langa ele, moment in care se prind de acesta. Capusele infometate detecteaza apropierea gazdelor prin vibratii, caldura, umbra, miros sau dioxid de carbon. Adultii urca la inaltimi mai mari si au sansa sa se ataseze de animale mai mari, in timp ce larvele si nimfele raman mai aproape de sol unde vor intalni mamifere mici, soparle, pasari.

I. ricinus si I. persulcatus se pot hrani pe mai mult de 200 de specii, totusi ele au preferinte. I. ricinus se mai numeste si capusa oilor, dar a fost identificata la peste 237 de specii de pasari, mamifere si soparle. Habitatul ei se intinde din Marea Britanie in vest pana la 55 grade longitudine in est si intre 39 si 65 grade latitudine nordica. Adultii se hranesc doar pe mamifere mari. Fiecare stadiu de dezvoltare dureaza cam un an de zile si timpul de generatie este de 3 ani (variaza intre 2 si 6 ani in functie de habitat). Ele cauta gazde din februarie pana in noiembrie.
I. persulcatus inlocuieste I. ricinus in Europa nordestica si se extinde in Asia de Nord pana in Japonia. Treieste predominant in paduri si a fost identificata pe cel putin 212 specii gazda.

Deoarece stadiile imature ale capuselor se hranesc pe numeroase gazde, cresc sansele de a achizitiona si a transmite agenti patogeni. Odata atasate de gazda, ele trec frecvent neobservate si sunt dificil de indepartat. Potentialul lor reproducator este mare si au putini dusmani naturali.

Odata ajunsa pe o gazda capusa cauta un loc de atasare protejat si cu umiditate crescuta cum sunt scalpul, zona de dupa urechi, axile, sub sani, zona inghinala sau in spatele genunchilor. Muscatura este nedureroasa. Organul folosit pentru hranire se numeste hipostoma si el va fi introdus in plaga creata prin taierea epidermului si dermului cu chelicerele. Ea secreta apoi o substanta proteica asemanatoare cu un ciment in jurul hipostomei, care ajuta la fixarea acesteia. Prin hipostoma capusa extrage fluid tisular de la gazda si injecteaza saliva in gazda. Ingestia sangelui si a fluidelor tisulare incepe relativ tarziu, fiind aproape neglijabila in primele 24 de ore, dupa care capusa se umfla incet timp de cateva zile si foarte rapid in ultima zi de hranire. Larvele si nimfele se hranesc timp de 2,5-8 zile, in timp ce adultii timp de 5-12 zile. Se crede ca dozele mari de Borelia sunt tranferate in ultima perioada perioada de hranire, odata cu volumele mari ingerate.
Secretiile salivare initiale impiedica coagularea sangelui, dilateaza capilarele pielii, digereaza tesuturile, produc hemoragie si suprima raspunsul inflamator al gazdei. De asemenea stimuleaza raspunsul imun. Exista perioade de salivatie alternand cu ingestia de lichid tisular. Capusa se hraneste lent deaoarece trebuie sa produca cuticula (invelis) noua pentru a acomoda volumele crescande ingerate. La sfarsitul hranirii capusa adulta va avea o greutate de peste 100 de ori mai mare decat cea initiala, dar deoarece ea regurgiteaza multa apa inapoi in gazda, cantitatea de sange ingerata este de 2-3 ori mai mare decat cea calculata din greutatea de dupa hranire.
Gazdele dezvolta un raspuns imun la muscaturile de capusa, astfel ca uneori devin relativ rezistente la acestea, ceea ce inseamna ca la expuneri repetate capusele pot ingera mai putin, necesita un timp de hranire mai lung, produc mai putine oua viabile, nu pot naparli sau chiar mor. Nu toate animalele dezvolta acest raspuns imun.

Desi capusele pot parazita numeroase specii, doar cateva reprezinta gazde rezervor pentru agentii patogeni. In Europa rezervoare competente pentru Borrelia burgdorferi sunt soarecii, chitcanii, aricii, iepurii si unele pasari, inclusiv migratoare care sunt gazde pentru larve si nimfe. Animalele de talie mare pot fi infestate cu toate stadiile capuselor, dar sunt de obicei rezervoare incompetente. Ele sunt importante in transmiterea patogenilor, deoarece constituie o sursa de hrana pentru un numar mare de femele adulte, contribuind la abundenta capuselor. In prezent se cunoaste ca doar rozatoarele mici si capusele raman infectate cu Borrelii pe timpul iernii. La alte specii durata infectiei pare a fi mai scurta.
Borreliile pot fi transmise vertical transovarian descendentilor capuselor, dar acest eveniment pare sa fie rar, astfel ca mai putin de 1% din larve sunt infectate, fata de 10-30% din nimfe si 15-40% din adulti.

Transmiterea patogenilor are loc la dupa 1-3 zile de la atagare, astfel ca indepartarea cat mai prompta a capuselor scade semnificativ riscul de transmitere la om.

Urmatoarea harta din 2012 arata distributia Borreliei burgdorferi in nimfele de capuse (Sursa: European Environment Agency, ECDC)

http://www.eea.europa.eu/data-and-maps/figures/european-distribution-of-borrelia-burgdorferi/map4.13_hh07_borrelia_burgdorferi.eps/image_original

Urmatorul tabel centralizeaza muscaturile de capuse declarate de pe teritoriul judetului Cluj (Sursa: DSP Cluj) Mai mult ca sigur foarte mult subestimate.

 
Luna Muscaturi de capuse Anul 2012 Muscaturi de capuse Anul 2013 Muscaturi de capuse Anul 2014 Muscaturi de capuse Anul 2015 Observatii
Ianuarie 10 11 0
Februarie 1 3 0
Martie 64 62 11 8
Aprilie 250 43 135 90
Mai 529 93 238 345
Iunie 316 254 267 145 Inclusiv 07.06.2015
Iulie 116 131 138
August 91 65 59
Septembrie 57 28 20
Octombrie 58 21 11
Noiembrie  56 8 0
Decembrie 3 0 0
TOTAL 1551 719 879 588


Cum sa ne ferim de muscaturile de capusa?
  • purtarea incaltamintei adecvate (bocanci) atunci cand vizitam locuri infestate de capuse. Pantalonii si bluzele trebuie sa fie stranse la glezne si incheietura mainilor. Bluza trebuie bagata in pantaloni, pantalonii in ghete sau in sosete.
  • utilizarea chimicalelor cu efect repelent si insecticid (par a fi utile cele folosite pentru tantari)
  • verificarea frecventa  a hainelor si verificarea intregului corp, cu indepartarea prompta a eventualelor capuse
  • spalarea hainelor imediat dupa intoarcerea acasa
  • verificarea animalelor de companie si indepartarea capuselor
Cum indepartam o capusa deja atasata?
O prindem cu o penseta cat mai aproape de punctul in care ea este inserata in piele si o ridicam cu tractiune constanta, fara sa o rotim pana la desprindere. Dezinfectam apoi zona si o observam zilnic timp de 30 de zile pentru a depista aparitia unui eventual eritem cronic migrator.
In cazul in care rupem capusa si doar capul ramane atasat, se poate forma un granulom (nu este obligatoriu), dar nu creste riscul de transmitere al bolii Lyme. Daca zdrobiti capusa, spalati cat mai bine locul, evitati contactul cu ramasitele si dezinfectati. Continutul capusei poate fi infectios.

Surse:
1. Izzoli A, Hauffe HC, Carpi G, Vourc’h GI, Neteler M, Rosà R. Lyme borreliosis in Europe.Euro Surveill. 2011;16(27):pii=19906
2. Biology of Ticks. John F. Anderson, PhD*, Louis A. Magnarelli, PhD. Infect Dis Clin N Am
22 (2008) 195–215
3. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures. Elisabet Lindgren, Thomas G.T. Jaenson © World Health Organization 2006